2020年12月14日

◆ ジェネリックで死亡事故

 水虫の薬に睡眠薬(向精神薬)が大量に混入していたせいで、死亡者が出た。これがジェネリックだったことが原因であったとも言われるが、どうか?

 ――

 記事はこちら。
 爪水虫などの治療薬約9万錠に睡眠導入剤成分が混入し、製造した製薬会社「小林化工」(福井県あわら市)が自主回収している。
 「イトラコナゾール錠 50『MEEK』」で、服用には医師の処方箋が必要。今年9〜12月の出荷分に、1錠あたり5ミリ・グラムの睡眠導入剤成分「リルマザホン塩酸塩水和物」が混入していた。
 1錠に混入された睡眠導入剤成分は1回あたりの最大投与量の2.5倍。1日8錠服用する人もおり、その場合は20倍に相当する。大量に服用すると、副作用のリスクが高まり、意識がもうろうとするなどの状態に陥る恐れもあるという。
( → 睡眠薬混入「重大な過失」、水虫薬メーカー謝罪…死者は70代女性 : 社会 : ニュース : 読売新聞

 会社の説明によると、容器はまったく異なる形状であるそうだ。
 同社は、睡眠導入剤の成分を保管した容器は、水虫薬の成分を入れた容器とは形状も材質も、大きく異なっていることを明らかにした。「取り違えることのないレベルの取り違え」として今後、第三者を交えて原因究明を進め、再発防止に努めたいとした。
 同社の説明では、水虫薬の主成分はドラム缶のような形の高さ1メートル弱の紙容器で保管する一方、睡眠導入剤成分は平たい缶に入れられ、容器には成分名も書かれている。保管場所からの取り出しや調合などをする際、社内規定では作業員が2人1組でする決まりだが1人になった時間帯があったとし、同社はその時間帯に混入が起きたとの見方を示した。
( → 水虫薬に誤混入「取り違えることないレベル」 社長謝罪 - ライブドアニュース

 まったく違う容器に入っていて、間違えようのないはずだった。それにもかかわらず、間違えてしまった。ここには謎がある。それはいったいどうしてか? 

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 私の想像では、生産体制に問題があると見ていい。具体的には、こうだ。
 「担当したのは、薬品製造の素人だった」

 つまり、こうだ。
 「ジェネリックは、品質よりもコストが優先になる。だから社員は、正社員でなく、(低賃金の)非正規や派遣がまかり通っているのだろう。それで、労働の質が低下しているので、原材料の扱いもずさんになる。プロの専門的な正社員ではなく、素人が製造するという、ガバガバの体制となっているのだから、事故は当然に起こる」


 ここでは、個別の人為的ミスがあったのではなく、組織そのものに問題があったことになる。システムの問題があったことになる。
 そして、そういうことが起こったのは、「コスト削減が最優先」というジェネリックの会社の体制にある。(まともな製薬会社ならば、そんなことはないはずだが。)

 ※ 「ジェネリックはすべて悪い」というふうには言えない。ただ、ジェネリックの会社は数が多く、なかには粗雑なものが含まれるので、ジェネリックだと粗悪品が生まれがちだ、とは言える。正規品ならば、そういうことはないだろうが。

 ――

 対策はどうするべきか? 私の提案は、こうだ。
 「薬品の製造過程においては、労働者の全員を正規社員とすること。派遣や非正規に担当させてはいけない。派遣や非正規が担当してもいいのは、製造済みの薬品の梱包や運搬などだけだ。製造過程そのものでは、正規労働者だけが担当するべきだ」
 
 ※ 「ジェネリックは危険だから、購入するな」という結論にはならない。「ジェネリックの生産体制をきちんとせよ」と言える。国による規制が必要だろう。「やたらと規制緩和すべし」という昨今の風潮とは逆で、「命に関わる分野では、きちんと規制をするべし」となる。



 [ 付記 ]
 今回の事故が「派遣・非正規」であることが原因であったかどうかは、今のところ判明していない。
 とはいえ、上で述べた提案は、ピンボケというわけでもない。これはこれで、将来の事故を防ぐために、実施するべきだろう。
 ただしその対策が、今回の事故と直接関連しているかどうかは、今のところは未解明だ。

posted by 管理人 at 22:00| Comment(3) | 医学・薬学 | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
医療費削減のために、国がジェネリックの使用を積極的に促進していることも一因ではと思います。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kouhatu-iyaku/index.html
Posted by haim at 2020年12月14日 22:23
> まったく違う容器に入っていて、間違えようのないはずだった。
> それにもかかわらず、間違えてしまった。
> ここには謎がある。それはいったいどうしてか?

間違いでは無く、『故意だった』としか思えない。。。
Posted by てくてく at 2020年12月15日 21:42
 「容器には成分名も書かれている」ということなので、ラベルに書いてあった名前が似ていて、混同したのかもね。
 容器の形状よりは、文字に従いがちだから。
Posted by 管理人 at 2020年12月15日 23:53
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