2020年05月13日

◆ アビガンの話題 2

 アビガンの話題をいくつか示す。 ゲームみたいに 裏技で圧勝する方法も示す。

 ──

 アビガンについてはかなり前に論じたことがある。(3月30日)
  → アビガンの話題: Open ブログ

 このあと、いろいろと新たな情報も出たので、最新の情報に応じて、再論しよう。


 (1) 状況

 先日の上記項目では、「治験開始」という話題を示した。では、その後、どうなったか?
 日本で承認済みでも、対象疾患は異なるし、COVID-19に対しては約3倍の量の投与が必要と考えられている。このため富士フイルム富山化学では有効性と安全性を確認するため約100例の企業治験を実施中で、6月末にも終了する見通し。海外でアビガンは販売されていないので、レムデシビルのように特例承認は使えない。
 ところが、安倍晋三首相は4日の会見で、「月内の承認を目指す」と明言した。大学などがCOVID-19に対する臨床研究などを行っているため、それらのデータも利用して承認するスキームにめどを付けたものと思われる。もっとも厚労省は「どのようなデータが出てくるかだが、有効性などについてはしっかり確認する」としている。

 ■観察研究に参加すれば投与可能
 アビガンはこれまで国内で、大学などによる臨床研究(特定臨床研究や観察研究など)が行われてきた。安倍首相は4日の会見で、「国内で3000例近い投与が行われてきた」と明かしたが、その大半は観察研究だ。
( → 新型コロナ:レムデシビルに続きアビガン承認へ コロナ治療に光? :日本経済新聞

 観察研究とはいえ、すでに 3000例近い投与がなされたわけだ。それが4日のことだから、今では 3500例を上回っていそうだ。
 安倍晋三首相が会見で、「月内の承認を目指す」と明言しているので、首相の顔をつぶすわけにも行かないだろうし、今月末か、来月初めには、承認されることになりそうだ。


 (2) 有効性

 承認されるのはいいとして、肝心の有効性についてはどうか? これについては、すでに「有効」という方向で、かなりのデータが出ているようだ。
 藤田医科大の土井洋平教授によると、国内の約200の医療機関でアビガンを投与した約350人を分析したところ、軽症者の9割、人工呼吸器が必要な重症者の6割に、薬を飲み始めてから2週間後に症状が改善する傾向がみられた。
 土井教授は「新型コロナウイルスにかかっても、8割は自然に良くなり、アビガンが効いたかどうかはまだわかっていない」……
( → アビガン投与2週間で重症者6割が改善、軽症者では9割…「それぞれの薬に長所と短所」 : 医療・健康 : 読売新聞

 これは対比試験ではないので、はっきりと効果が判明しているわけではないが、十分に有効性が認められると考えていいだろう。というのは、「人工呼吸器が必要な重症者のほとんどは死んでしまう」というのが、アメリカにおける例だからだ。

 (i)
 アビガンを使わない米国では、ECMO 使用患者のほとんどは死ぬ。
  → 人工呼吸器の不足と供給: Open ブログ の (14)(15)
 次の記事もある。
 米国医師会雑誌によると、ニューヨークで治療された5700人の新型コロナウイルス感染患者のうち、予後が判明している2634人においては320人が人工呼吸管理を必要としたが、その死亡率は18〜65歳では76・4%、65歳以上では、実に97・2%に達している。
( → 新型コロナ 新たな戦略で「死なない病気」に :朝日新聞

 (ii)
 アビガンを使う日本では、どうか? 先に述べたこととは別に、かなり大規模な調査もある。 5/12現在。
ECMO離脱 93例, 死亡 31例, ECMO実施中 37例

c-ecmo-data.png
出典:COVID-19 重症患者状況

 ECMO 患者の4分の1は治療中で、未判明。判明したうちでは、死者と回復者の比率は、およそ 1:3 だ。つまり、本来ならば、全員が死んでいるはずなのに、4分の3ほどが生還するわけだ。(死んでしまうのは4分の1だけだ。)
 日本ではこれほどにも死亡率が低いのは、アビガンのおかげだとしか思えない。つまり、それほどにもアビガンは効果がある。そう判定していいだろう。
( ※ 直接の対比実験ではないが、間接的な対比実験になっている。二重盲検法ほどではないが。)


 (3) 慎重論

 アビガンはこれほどにも有効性が出ている(死者を激減させている)のだが、「アビガンには重篤な副作用があるので、安易に利用するべきではない」という慎重論もある。朝日新聞の社説がそうだ。
 前のめりになりすぎるのは禁物だ。多くの患者はアビガンを使わずに回復している。アビガンを使って良くなった症例をいくら集めても、薬の効果を見極めるのは難しい。期待先行で評価するようなことがあってはならず、また、動物実験で重い副作用が報告されていることにも留意する必要がある。
 思い起こすのは、02年に世界に先駆けて日本で承認された抗がん剤のイレッサだ。「副作用の少ない夢の新薬」ともてはやされたが、販売直後からその副作用が原因とみられる死亡例が相次いだ。どんなタイプの患者に効果があるかなどの情報が不十分なまま、広く使われたことが深刻な被害を生んだ。
( → (社説)コロナ治療薬 前のめり排して着実に:朝日新聞

 タイトルを見たあとで、「たぶんイレッサの件で心配しているのだろう」と思ったら、案の定だ。イレッサの失敗がトラウマになっているのだろう。
 だが、これは薬学のことをろくに知らないまま、生半可な知識だけで論じているからだろう。
 イレッサの件では、たしかに失敗があった。やたらと急いで早期承認をしたら、大きな副作用があることが判明して、大量の被害者が出た。
 だが、イレッサとアビガンでは事情がまったく異なる。

 (i)
 イレッサでは、副作用の調査が不十分だった。ろくに治験もしないまま、承認を急ぎすぎた。
 一方、アビガンの場合には、すでにインフルエンザ用の薬として、多大な治験がなされている。そこで、副作用の件も十分に判明しているのだ。その上で、催奇性以外の問題はあまりない、と判明しているのだ。

 ※ 「肝機能障害のある患者」も、新たに追加された。
    → 新型コロナ感染症へのアビガン投与 ─ 厚労省が見解

 (ii)
 副作用として、催奇性の問題は、たしかにある。だが、これは、出産可能年齢を超えている高齢者にとっては問題とならない。現状の死者の多くが 70歳以上の高齢者であることを考えると、催奇性を「大きな副作用」と見るのは妥当ではない。
 朝日の社説は、「動物実験で重い副作用が報告されている」とだけ書くが、これではまるで「健康を害する」という印象を与える。しかし催奇性にはそういう問題はない。朝日の社説は、わざと人を不安にさせることを狙って、情報量を減らして、事実をぼかして、誤解させようとしている。ほとんど詐欺的な書き方だ。(けしからん。不公正だ。)

 (iii)
 新型コロナの患者のうち、重症者は、「使わないと死んでしまう」という致死率がとても高い。こういう場合では、「副作用が怖いから、使用をためらう」という選択肢は存在しない。「副作用を避けるためには、死んだ方がいい」という選択肢はありえない。
 なのに朝日は、「副作用を避けるために、使用は慎重に」と言う。しかしそれは、「副作用を避けるためには、死んだ方がいい」と言っているのも同然なのだ。
 副作用を避けようとするあまり、本末転倒になってしまっている。まるで、「治療は成功しました、患者は死にました」と言っているようなものだ。

 (iv)
 イレッサは、対象も効果も限られた話だった。
 イレッサの対象は、全国民ではなく、ある種の癌患者だけだった。たとえそれで救われるとしても、対象の数はたかが知れていた。
 イレッサの効果も、限定的だった。状況が大幅に改善した患者もいるが、個人差が大きく、改善の効果が出ない患者も多かった。
 要するに、イレッサは「使えば助かるが、使わなければ死ぬ」というような薬ではなかった。「一部の患者では大幅な効果が出ることもある」という程度の、限定的な薬にすぎなかった。それも、癌患者が対象で。結論的には「功罪なかばする」というような薬だった。
 一方、アビガンは、健康な一般人のすべてについて、「使えば助かるが、使わなければ死ぬ」ということが成立しそうな薬となる。「功罪なかばする」どころか「功が圧倒的に大きい」という薬だ。これを否定すれば、コロナによる大量の死を許容することになる。(すでに 600人以上が死んだ。アビガンを使えば、助かった人も多いのに。 → 後述 (6) 。)
 
 ──

 結局、朝日は、自分の主義にこだわるあまり、生命の大切さを見失ってしまっているわけだ。自分が何を主張しているかもわかっていないようだ。
 今や、世界中で大量の死者を出している、新型コロナという大問題が起こっている。これは戦争にも比肩するほどの大被害を世界規模で発生させている。失われる命も大量だ。ここでは「何よりも命を救う」という方針が必要だ。
 なのに朝日は、「物事はきちんとやるべきだ。いい加減なことをすると、副作用の問題が起こるかもしれない」という。なるほど、それはそれで一つの意見だ。平時ならば、それでもいいだろう。平時ならば、どっちにしても、大量の命が失われるわけではないからだ。しかし今は平時ではない。戦争と同じように、大量の命が次々と失われている危機状態なのだ。ここで、命よりも手続きを重視して、命が失われる状況を放置せよというのは、もはや、大量虐殺にも等しい。
 朝日の言っていることは、炭疽菌をばらまいて大量の死者を発生させるバイオテロも同然だ、と言えそうだ。ただし、自分で炭疽菌をまくのではなくて、アビガンの普及を阻害することで。毒を流すのではなく、薬を奪うことで。(どっちも大量の死者をもたらす。)


 (4) アビガンの処方

 アビガンの処方については、前に論じたことがある。
  → 症状別の対応 (新型コロナ): Open ブログ

 ここでは、次のように論じている。
  ・ アビガンを使うのは、中等症以上で。
  ・ ただし、軽症者のうちに使う方が、効果は大きいらしい。
  ・ 重症者でも、効果が出ている。
  ・ 中等症以上では、酸素吸入器や人工呼吸器と併用する。
  ・ 重症者では、オルベスコと併用するといい。



 (5) 経鼻吸入

 アビガンは錠剤なので、口から飲んで、血液に流すことで、全身に巡らせる。
 重篤になると、意識がなくなって、口から飲ませることはできなくなる。こうなると、アビガンの服用は無理だ。アビガンのかわりに、レムデシビルならば、静脈注射することが可能だが、アビガンではそうは行かない。

 ここで、うまいことを考えた人がいた。アビガンの錠剤を砕いて、水溶液にしてから、経鼻吸入させるのだ。この場合、かなり高濃度のアビガンが、肺に直接、噴霧されることになる。他の臓器には回らないので、副作用の心配も小さいまま、肺に高濃度で行き渡らせることができる。……こうすると、うまく効果を上げることができたそうだ。
 山梨大付属病院の症例では発熱してから2週間後に救急搬送され、重症化してからアビガンを投与され、回復されています。アビガンは錠剤のため、この患者は水で溶かしたものを鼻から吸入投与されました。
( → アビガン使えるようになる - ふりーとーく - ウィメンズパーク

 このような方法は、今回が初めてではないようだ。2015年にはドイツで、アビガン(ファビピラビル)をエボラ出血熱に適用するという例があり、そこでは、経鼻吸入の形が取られた。
 エボラ出血熱ウイルスに対する効果をドイツのベルンハルト・ノホト熱帯医学研究所(ハンブルク)のシュテファン・ギュンター所長らが検討した。 鼻腔からエアロゾルとして吸入させ検討した。

結果は、
実験群1 : 感染から10日以内に全個体死亡
実験群2 : 投与後4日(感染後10日)以内に血液中のウイルス消滅。感染後3週間まで全個体生存、回復
となり、エボラウイルスに有効である可能性が認められ、米国や、フランスで臨床試験が開始されることになった。
( → 横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです

 実験群1は「アビガンなし」で、全個体死亡。
 実験群2は「アビガンあり」で、全個体生存、回復。
 これほどにもはっきりとした効果が出たそうだ。(ただし、実験群3 との対比では、早期投与が重要であり、重症化してからでは効果が薄いことが判明している。)

 それはともかく、こういうふうに「鼻腔からエアロゾルとして吸入させる」という経鼻吸入の方式が有効であると判明しているわけだ。

 そこで、アビガンを使うのであれば、錠剤として飲ませるよりは、「経鼻吸入で処方する」という方針を立てるといいだろう。ここで、はっきりと強調しておこう。
 この方針を取るかどうかで、救われる命に大差が生じそうだ。
( ※ アビガンを使っても死んでしまう人の例が多いが、それは、錠剤として飲ませることにこだわっているせいだ、と言えそうだ。)

 要するに、アビガンを使うときには、「使うか否か」だけでなく、「いかに処方するか」が重要なのである。有効な薬も、使い方しだいでは、宝の持ち腐れとなる。このことを強く留意するべきだ。

 ※ この方法は、裏技ふうではある。だが、最も効果的なので、正規の方法に組み込むべきだ。製薬会社も、最適の濃度の水溶液を瓶入りで販売するべきだろう。


 (6) ハイリスクの患者

 中等症や重症者への投与については、先に (4) で述べた。
 これは基本だ。一方、例外もある。ハイリスクの患者(基礎疾患のある患者など)については、早めの投与を心がけるべきだろう。
 というのは、ハイリスクの患者が、アビガンの投与を受けないまま、早期に重症化して、死んでしまう……という例があるからだ。
 たとえば、次の例が報道された。これはまさしく、上記の例に当たる。
  → 死去の勝武士、発熱も受け入れ病院なく4日後に入院

 はてなブックマークなどでは、「糖尿病ならば死ぬのも仕方ない」という見方もある。だが、「ハイリスクの患者には、早めのアビガン投与」という原則に従っていれば、この人は死なずに済んだはずなのだ。

 岡江久美子さんの場合も、同様だ。
  → 岡江久美子さんとコロナ: Open ブログ

 こういうことが起こるのは、「 PCR検査して、陽性になった場合にのみ、アビガンを投与する」という手順があるからだ。この手順に従う限りは、「 PCR検査の結果が判明していないうちは、アビガンを投与しない」ということになり、結果的に、手遅れになる。救う方法はあるのに、故意に治療を遅らせるせいで、患者を死なせることになる。
 上の力士も、岡江久美子さんも、同じようにして、おかしな手順のせいで死んでしまったことになる。

 では、どうすればいいか? それについては、少し前に述べた。
 「大事なのは、検査でなく、治療だ」
 ということだ。
  → PCR検査を増やすべきか?: Open ブログ
 この原則に従えば、たとえ PCR検査で陽性が判明していなくても、症状を見るだけで、アビガンを投与できるはずだ。そうすれば、無駄に命を見捨てる結果にもならなかっただろう。

 ※ 中等症でも重症でもない軽症者については、以下を参照。



 [ 余談 ]
 どうでもいい話だが、安部首相は例によって、素人じみたことを言っているので、朝日の社説に批判されている。
 首相が、病院の倫理委員会の承認が条件としつつ「希望すれば誰でも服用できる」と繰り返しているのも、混乱を招く恐れがある。全ての病院で処方できるわけではないし、対象から外れた患者が発言を頼りに投与を希望したら、その対応で現場の負担はさらに増えかねない。
( → (社説)コロナ治療薬 前のめり排して着実に:朝日新聞

 これはまあ、批判されて当然だ。やみくもに投与したら、患者が増えたときには、薬剤を使い果たしてしまう危険もある。
 ちなみに、インフルエンザの感染者は、年間 1000万人ほどであるらしい。
  → 新型インフルエンザに関するQ&A|厚生労働省

 アビガンの備蓄は、インフルエンザ用としては 200万人分、(薬を3倍使う)新型コロナ用としては 70万人分。1000万人 には、とうていたりない。今後の冬の大感染も考えると、やたらと気前よく大盤振る舞いするわけには行かないのだ。
 ま、首相の素人発言は、プロにはすぐに否定されるだろうから、いちいちめくじらを立てて心配するほどのことはないのだが。「ああ、馬鹿がまた無知丸出しのことを言っている」と聞き流すだけで足りる。

 ※ 朝日が鬼の首でも取ったかのごとく書き立てて、アビガン推進論を否定するのは、ちょっと滑稽だ。

posted by 管理人 at 21:26| Comment(10) |  感染症・コロナ | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
 最後のあたりに  (6)  を加筆しました。
Posted by 管理人 at 2020年05月13日 22:42
病院の「倫理委員会の承認が条件」としつつ希望すれば誰でも服用できると繰り返している
こういう風に書けば「承認が条件」が強調される
新聞屋の問題
Posted by 老人 at 2020年05月14日 06:34
厚生労働省の5月4日付けの事務連絡で、倫理委員会などでの承認などの”観察研究への登録は事後でもよい。”必要とする医療機関は藤田医科大学または感染研にメール連絡でよい、に変わっています。 このことは引用の日本経済新聞の記事にもふれています。
Posted by おく at 2020年05月14日 08:32
 (3) の (iv) を加筆しました。
Posted by 管理人 at 2020年05月14日 08:43
経鼻吸入は、麻酔で飲み込みができない人に対して、胃に流し込むのであって、肺から血液に入れることはないと思います。
Posted by おく at 2020年05月14日 17:05
厚生労働省と感染症学会の関係は知りませんが、感染症学会の本日14日公開の”COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第 3版 (2020年5月8日)”では、私がコメントした”事務連絡 令和2年5月4日”が引用として反映されていないですね。 改定前の「倫理委員会の承認が条件」とした令和2年4月27日の事務連絡になっている。今更実害はないのでしょうが、情報の疎通がよくないようです。
Posted by おく at 2020年05月14日 17:19
> 胃に流し込む

 それは、「経鼻胃管」というようですよ。

 「吸入」は、気体のことを言うはずです。

> 肺から血液に入れることはない

 別に血液に入れる必要はなくて、肺の表面から内部にしみこんでいくだけでいいはず。
Posted by 管理人 at 2020年05月14日 17:48
人工呼吸器や体外式膜型人工(ECMO)は別物でアメリカは両方を含んだ数字、日本はECMOのみ、より重症例を集め、それで日本の結果が良いのですから、かなり効果があると言えますね。後は遺伝的体質的要素の有無だけかと
Posted by gunts at 2020年05月14日 19:20
  (6) では、ハイリスクの患者への早期処方を推奨していたが、同じことはすでに日本医師会が提言していた。
  → https://www.mixonline.jp/tabid55.html?artid=69210

> 高齢者などハイリスクな患者に対して、入院初期からの投与を積極的に推進することを自民党に要望した

 とのことだが、自民党に要望するというところが駄目だね。政府に言うべきだろ。どっち向いて発言しているんだ。

 私より先に提言していて偉い、と思ったが、とんでもない阿呆だな。まだしも記者会見で発表するか、ホームページで公開する方が良かった。(今回は要望後に記者会見したが。)

 そもそも、自民党は立法府に属するのであって、政府を動かす力はない。自民党が政府を勝手に動かすとしたら、越権だろう。とんでもないことだ。
 要望するなら、厚労省に要望するべきだった。医師会は自民党による政府の私物化を容認していることになる。ふざけている。どっち向いているんだ。
Posted by 管理人 at 2020年05月17日 10:49
 記事の紹介。

 (1) アビガン、福岡で早期投与可能に 
  https://www.asahi.com/articles/ASN5C5VLGN4ZTIPE01V.html

 (2) アビガン、軽症者向け宿泊施設での使用は「困難」 加藤厚労相
  https://mf.jiho.jp/article/207515

 (3) ファビピラビル(アビガンR)を使いたいけど、使えないのは何故?
  https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=14643
 この記事から引用。以下、転載。

 ──

 日本感染症学会から示されました。その中で、抗ウイルス薬の対象と開始のタイミングとして5項目の参考基準が挙げられています。抗ウイルス薬の投与を検討する時期としては以下のように要約されます。
 * 60歳以上の患者さん、または基礎疾患を有する患者さんでは継続的な酸素投与が必要となった段階
 * 60歳未満で基礎疾患もない患者さんでは酸素投与下でも呼吸不全が悪化傾向にある段階

 ──

 これによると、「軽症者には投与してはいけない」と感染症学会が指示していることになるね。重症化してなら、投与していい、というわけ。

 しかし、特にハイリスクの患者については、これはヤバい。医師会の方針(前出)にも反する。
 記事の記載日は  2020-05-12 なので、医師会の方針に反することを、感染症学会は指示し続けていることになる。これでいいのか?
Posted by 管理人 at 2020年05月17日 12:57
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