2019年03月19日

◆ トリアージのミスで死者?

 東日本大震災の際、トリアージのミスで死者が出たので、ミスをした病院は賠償金を支払え……という裁判が始まった。 【 重要 】
 
 ──
 
 朝日の記事にある。
 大災害時に、膨大な傷病者の中から治療の優先順位を判断する「トリアージ」で、ミスがあったら――。東日本大震災で亡くなった被災者の遺族が病院を提訴した。
 裁判は、東日本大震災で被災し、搬送先の病院で亡くなった宮城県石巻市の女性(当時95)の遺族が、病院正面玄関で行われたトリアージに過失があったとして、石巻赤十字病院を仙台地裁に提訴。約3200万円の損害賠償を求め、1月に口頭弁論が始まった。
 訴状などによると、女性は治療不要の「緑」と判定され、避難所への搬送まで院内の待機エリアで待つ間に脱水症で死亡した。しかし、自立歩行や適切な意思疎通ができない要介護5の認定を被災前に受けていたことから、少なくとも中等度の「黄」とされるべきだったと指摘。必要なケアを受けられないまま搬送3日後に死亡したのは病院に責任があると主張する。
 病院側は取材に「トリアージは手順に沿って、医師か看護師が適切に行ったと考えている。治療不要と判断された人は自宅に帰るか避難所に移ってもらうのが本来のあり方」と説明。当時最大約600人の被災者が院内にいたといい、「乏しい物資の中から、女性に点滴を1本打ったが、精いっぱいだった」と話す。
 厚労省が委託するDMAT(災害派遣医療チーム)の事務局長で、日本災害医学会代表理事の小井土雄一医師は「極めて短時間で診断ツールも使えないなか、100%正しい判断は困難。間違いの責任をと言われると、トリアージができなくなってしまう」と訴える。
( → 災害トリアージ、ミスの責任問えるか 法制化を議論へ:朝日新聞

 最後には、次の見解があった。
 「極めて短時間で診断ツールも使えないなか、100%正しい判断は困難。間違いの責任をと言われると、トリアージができなくなってしまう」
 ここでは、間違い(ミス)があった、という前提で語っているようだ。しかし、私の考えでは、間違い(ミス)はなかった、となる。つまり、死ぬ危険のあった人に「緑」の判定を下したことは正しかった、と考える。
 なぜか? なぜ死なせたことが正しかったのか? ここを理解できない人が多いと思うので、解説する。

 ──

 そもそも人々は、トリアージという概念を根本的に理解できていない。トリアージとは、次のことではない。
 「人命を救うことを優先して、命に関わる重症者を診療し、命に関わらない軽症者を後回しにすること」
 トリアージをこのように認識している人が多いようだ。だが、それは誤りだ。上のようなことが成立するのは、あくまでも平常時に限る。東日本大震災のような非常時には、上のことは当てはまらない。

 トリアージとは、次のことだ。
 「非常時において、医療のリソース(供給力)が圧倒的に不足する。全員を救うことはできない。どうしても犠牲者が出る。犠牲者が出ることを前提とした上で、犠牲者の数を最小化することを最優先する」

 ここでは「死者ゼロ」は目的とはならない。(ここを勘違いしてはならない!)。死者を出すことは「仕方のないこと」として諦めるしかないのだ。その上で、死者の数を少しでも減らそうとする。死者の数を 10人から5人に減らすことができるのであれば、その5人の死者についてはあえて見放す。ここでは「人を死なせる」という選択が必要となるのだ。非常に厳しい判断が迫られる。
 そのことを描いたドラマもある。「コードブルー」というテレビ・ドラマだ。



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 大規模災害が起こって、瀕死の重病者が多数出た。その上で、何とかして救おうとするが、医療のリソースは限られている。そこで、確実に救える人を優先して、救える可能性の低い人は見放す。見放された重病者の家族は「どうしても救ってくれ」と泣きわめく。しかし、「救えません」と断って、他の重症者を救おうとする。そうして治療を進めたことで、その重症者は一命を取り留める。しかし治療を断られた重症者は、予想通り、死んでしまう。

 これがトリアージというものだ。救える人の数を最大化するために、あえて重症者を見放すことも必要なのだ。死者の数を最小化するために、あえて特定の被害者については医療拒否をすることが必要なのだ。
 そして、そういうことをしなければ、死ぬことになる(どうせ救えない)人をしきりに治療する一方で、救えるはずの人は手が届かないまま死んでしまうことになる。(これじゃ最悪だ。)

 ──

 以上で、トリアージの概念を説明した。
 これに基づけば、冒頭の記事の例では、トリアージは適切だったとわかる。
  ・ 医療のリソースは限られていた。
  ・ 高齢者には点滴を打つぐらいしかできなかった。
   (それは、なした。)
  ・ 高齢者が死んだ理由は、脱水症だった。
   それは医療不足ではなく、本人の虚弱さが理由だった。
  ・ 脱水不足を補うのは、(塩入りの)水の補給だった。
   それをやるのは、医療ではなく、介護だった。
   (記事でも、必要とされたのは「ケア」だった。)


 端的に言えば、95歳の高齢者が脱水症で死んだのは、トリアージのミスをしたからではなく、介護不足だったからだ。そして、介護不足であったことの理由は、家族の放置である。
 つまり、この高齢者が死亡した最大の理由は、家族の放置であって、責任者は家族なのだ。同居していたのかどうかは不明だが、いずれにせよ、95歳の高齢者を守ることのできる環境を用意していなかった。だからこそ脱水症で死んでしまったのだ。
 これをトリアージの責任にするのは、責任転嫁だというしかない。
 また、これを「トリアージのミスだ」と見なすような医療関係者は、「トリアージとは何か」を根本的に理解できていない。

 正しいトリアージの本質は、人の命を救うことではなく、人を死なせることだ。(死なせる人を最適に選ぶことだ。)
 その覚悟ができない人は、トリアージをするべきではない。トリアージというのは、人を死なせる覚悟を持つ人だけがなすような、ものすごく厳しい仕事なのである。事後ではしばらく、責任感ですごく苦しむことにもなる。
 そういう重大性も理解できないような人は、トリアージを論じるべきではないのだ。
 


 [ 付記1 ]
 「家族に責任がある」
 と言った。だが、家族にも何らかの事情があって、家族の責任を問えない場合もありそうだ。
 その場合には、「この高齢者を死なせたのは正しい選択だった」と言える。95歳の高齢者ならば、もともと残り寿命は短い。それを救うために医療リソースを使うべきではないのだ。
 もし使えば、救えるはずの人を救えなくなる。たとえば、赤ん坊を救えなくなる。あるいは、重症を負った健康者を救えなくなる。……そういう被害を減らすためには、「 95歳の高齢者を見捨てる」という選択は、病院としてはやむを得なかったのだ。(病院は介護施設ではないからだ。)

 [ 付記2 ]
 なお、この裁判の本質は、「トリアージのミス」ではなくて、「トリアージのミスを理由として、遺族が病院から大金を巻き上げようとしていること」だろう。暴力団のカツアゲと同類である。裁判に関しては、あまりまともに取り扱わない方がいいと思う。
( ※ 3200万円という金額からして論外だ。いかに法外な要求かがわかる。)

 この大震災では、「要介護の超高齢者が、介護不足で死んだ」という例は、非常に多くあったはずだ。しかしその場合も、介護施設や病院を訴えた例はほとんど無いだろう。自然災害による被害ならば、自然を訴えるしかないからだ。
 今回のトリアージの裁判では、トリアージという概念を理解できない人が裁判を起こしただけだ、と思った方がいい。

 [ 付記3 ]
 次の記述がある。
 震災関連死(東日本大震災による負傷の悪化等により亡くなられた方で、災害弔慰金の支給等に関する法律に基づき、当該災害弔慰金の支給対象となった方)の死者数は1,632人でこのうち66歳以上は1,460人と全体の89.5%を占めています。
( → みんなの介護ニュース

 もし遺族がこの金(災害弔慰金)を受け取っているとしたら、死因を二重にして、金を二重に取ろうとしていることになる。詐欺同然の犯罪的行為だね。
 ※ 介護不足と医療過誤の双方の理由で、別々に金を取ろうとしていることになるからだ。
 ※ ま、遺族はそれほど悪質でないとすれば、裁判を起こすと同時に、災害弔慰金を国に返金していたはずだが。
 
posted by 管理人 at 23:20| Comment(13) | 医学・薬学 | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
管理人さん独自の「トリアージ」論はさておくとして日本国内の常識的なトリアージはSTART法によって行われます。
START法で「緑」タグになるのは「独歩できる人」だけです。もともと車いすに乗っていたとか障害があったとかその災害で怪我をしたとかは一切問いません。「独歩できない人」は無条件に「黄」タグか「赤」タグか「黒」タグのどれかになります。
これはSTART法のイロハのイです。それを本件のトリアージ担当者は頭から抜けていたわけです。故に識者は過失ありき、で弁解しているのです。
これは看護師国家試験、救急救命士国家試験、医師国家試験でも頻出事項なのですが…
Posted by とおりがかり at 2019年03月20日 22:22
 本項の意図は、「タグをどうするか」じゃなくて、「緑だろうが黄色だろうが、タグの問題じゃなくて、介護するための処理能力はもともと病院にはない」ということです。
 だから、タグの色分けが間違っていたから死んでしまった、という主張が成り立たないわけ。色分けをどうしようが、介護力を備えていない病院としては、要介護者についてどうしようもないわけです。何かをするとしたら、介護士を大量導入するしかないが、それは病院の仕事ではない。病院がそのリソースを介護のために割けば、治療のためのリソースがなくなってしまいます。そういう話。
 緑か黄色か、という話ではありません。それは原告の主張ですけどね。

 ※ 実際には、緑であっても、点滴を打ったんだから、黄色として処置しています。
Posted by 管理人 at 2019年03月20日 23:44
 タグの問題ではないとしたら、病院は何をするべきだったか? 正解はこうだ。
 「脱水症状にならないように、ときどきコップの水を飲ませる。塩またはポカリスエットを溶かしてもいい」
 つまり、水を飲ませるという介護をするべきだった。病院にはそれをしなかったという責がある、とも言える。( 医療リソースがありあまっていた、という仮定の下で。この仮定はたぶん成立しないが。)

 で、病院はそうするべきだったとしても、実際にはそうする強い義務はない。なぜなら病院は介護施設ではないからだ。弱い義務はあるかもしれない。その場合には、有責と見なして、100万円ぐらいの賠償責任が生じるかもしれない。
 だから、最大限に遺族に配慮しても、100万円ぐらいの賠償額がせいぜいだろう。

 一方で、遺族は災害弔慰金をもらっている。その額は死者なら 250万円だ。
  → https://www.mhlw.go.jp/shinsai_jouhou/saigaishien.html

 地震でなくて医療過誤によって死んだのだとすれば、災害弔慰金の対象とはならないから、この 250万円を返済する必要がある。

 結局、遺族としては、
  ・ 病院からは 100万円をもらう
  ・ 政府には  250万円を返済する
 というのが、妥当だろう。
Posted by 管理人 at 2019年03月21日 17:24
「脱水症」なら立派な医療の世界です。ましてや患者の年齢が95才ならなおさらのこと。

>実際には、緑であっても、点滴を打ったんだから、黄色として処置しています。
これも非医療者の方で誤解している方が多いですが、「緑」の人だから無治療ということはありません。無治療なのは「黒」タグの人だけです。
現実の運用でいうと、医療資源の総量を10とするなら
緑:黄:赤=2.5:3.5:4
くらいに割り振ります。
最近の防災訓練などでは「模擬トリアージ」を一般の方にも参加して実施することも多いですからぜひ一度参加なり見学されるといいですよ。
「え、こんな人が『緑』タグなの!?」と思われると思います。なにせ「独歩できれば『緑』タグ」と判定されるわけですから。

今回の場合、医療資源が2.5の緑にカテゴライズされたから「点滴一本」になってしまったわけで、3.5のリソースの中ならもうちょっと治療ができたかもしれないでしょう?と遺族は疑問に思っているわけです。
もしこの患者さんが本当に単なる脱水症で亡くなったのだとすれば+αの治療で助けられた可能性が高いのです。

トリアージは生存者を少しでも多くするために効率的に医療資源を配分するために行われるものですから、この判断の正否が問われるのは不思議ではありません。

ちなみに常識的なトリアージでは年齢(「余命いくばくもないしいいんじゃない?」)とか社会的地位(「お、vipだ。手厚くしなきゃ」)は一切考慮しないのがルールです。


Posted by とおりがかり at 2019年03月21日 22:44
もうひとつ、「コードブルー」に限らず医療ドラマで救急医療ものは医学的なクオリティはおしなべて低いことも知っておかれるとよろしいかと。

理由は簡単で現実の救急医療はきわめて地味なものだからです。基本的には経過観察で最低限の内科的処置で患者を死なさずに専門医にバトンタッチするのが救急医の任務なのです。外科的な処置はほとんどしません。間違っても救急医本人が開頭手術とか心臓外科手術なんてしません。やるとしても切り傷を縫合するくらいでしょうね。

そんなドラマをつくっても視聴率をとることができませんので、救急医療ものはどんどん荒唐無稽になっていかざるを得ないのです。
Posted by とおりがかり at 2019年03月21日 22:50
> 「脱水症」なら立派な医療の世界です

 脱水症になったら医療だけど、今回は脱水症になる前に水を飲ませましょう、という話。予防の話。あなた、人の話を読んでいないのね。
 なお、コップで水を飲ませる行為は、医療ではありません。仮にそれが医療だとしたら、医師法17条違反(素人の医療行為)で逮捕されてしまいます。

> +αの治療で助けられた可能性が高いのです。

 そういう話じゃない。医療リソースが圧倒的に不足していて、「両方とも助けるだけの医療リソースがない」という場合の話です。もちろん、この高齢者を助けることはできる。しかしその分、他の重症患者は死んでしまう。
 あなた、本文をまったく読んでいないですね。ちゃんと読んでください。本文を読まずに( or 理解しないで)書く人は困りものだ。

> 常識的なトリアージでは

 あなたの言うトリアージは、ただのタグ付けだけです。
 本項のトリアージは、タグ付けのことじゃなくて、その後の治療のことです。あなたはそこを理解できていない。人の話を聞かないで、自分の用語にばかりこだわっている。
 治療の段階では、年齢を考慮します。大きな手術をしても手術に耐えるだけの体力が無い高齢者が多いからです。「手術は成功しました、患者は死にました」となるわけ。……あなたの主張はすべて、この手の本末転倒のことばかり。

> 緑:黄:赤=2.5:3.5:4

 そんなことが成立するのは、医療リソース不足にならないような、大甘の状況でしょう。
 地下鉄サリン事件のときには、赤ばっかりで大変でした。赤が百人以上いる。そんなときに、緑に割り振る医療リソースなんて、ほとんど無いに決まっている。
Posted by 管理人 at 2019年03月21日 23:17
> 「コードブルー」に限らず医療ドラマで救急医療ものは医学的なクオリティはおしなべて低い

 ドクターX みたいな荒唐無稽な与太話は別として、コードブルーが高い医療知識で描写されていることは、監修の医師が裏事情で説明しています。
  https://www.carenet.com/news/general/carenet/44491
  https://www.oricon.co.jp/confidence/special/50205/
  https://www.fujitv.co.jp/codeblue/interview/index_sp01.html

 無知なまま語るのではなく、少しは調べてから書きましょう。

> 現実の救急医療はきわめて地味なものだからです。

 「コードブルー」のドクターヘリというのは、広域の事故被害者を運搬するので、緊急性の高い外科手術が頻発します。
 ドクターヘリの話をしているのに、普通の病院の話で対抗してくるんだから、あなたがドクターヘリとは何かをまったく理解できていないということはわかりました。

> 専門医にバトンタッチするのが救急医の任務なのです。

 コードブルーというのは、(救急科の)専門医がヘリコプターに乗って直接出向く、という話です。あなたのいう救急医(内科医の当直みたいなもの)というものは出てきません。
 あなたは話の対象を根本的に誤解しています。自分の知らないことについて話すのはやめましょう。
Posted by 管理人 at 2019年03月22日 00:33
コメントが進むにつれて、話が矮小化している感がある。

>通常の大規模災害の話でスタートしていたのが、なぜ地下鉄サリンを例に出すのか?
突然、テロで発生する傷病人の割合を持ち出してどのような意味があるのか?
⇒それなら(御巣鷹山などの)航空機事故を持ち出したら、軽症者はほとんど存在しないであろう。

>通常の大規模災害で起こった一般の病院の話だったはずなのに、なぜドクターヘリの話をしていることのなったのか?
ドクターヘリにつながるのは
>コードブルー」に限らず医療ドラマで救急医療ものは医学的なクオリティはおしなべて低い
と”とおりがかり氏”の発言に対してブログ主が
>ドクターX みたいな荒唐無稽な与太話は別として、コードブルーが高い医療知識で描写されていることは、監修の医師が裏事情で説明しています。
>「コードブルー」のドクターヘリというのは、広域の事故被害者を運搬するので、緊急性の高い外科手術が頻発します
と返答した部分が最初である、
しかし、”とおりがかり氏”の発言は一般的なドラマに対する見解なのだが、いつの間にか
>ドクターヘリの話をしているのに、普通の病院の話で対抗してくるんだから、あなたがドクターヘリとは何かをまったく理解できていないということはわかりました。
・・・・?????
Posted by 寿限無 at 2019年03月22日 09:48
 寿限無さんの疑問はすべて、「……はずなのに」という前提が誤読です。前提が誤読なので、以後を理解できないんです。
Posted by 管理人 at 2019年03月22日 12:12
トリアージのミス(タグ付け)は確かにそうかもしれないが。

95歳介護度5というのは、例外もあるが、要するに寝たきりで意思疎通ができない、いわゆる植物人間的な状態かなと。

普段は点滴や胃瘻からの栄養で生命を維持している状態と推測。
震災でその手が回らなくなって、脱水で亡くなったのかなと。

まあ遺族の訴えは、筋が通ってると言えなくもないが。震災からこんなに時間が経ってから、訴えているというのも???
正直これで病院側が裁判に負けたら、医療関係者は医療をする気がなくなるのではないかな。少なくとも、こういう重介護者を受け入れるリスパイトとか受け入れをしなくなると思う。

この件は病院側が勝訴するといいなと思います。



Posted by hiro at 2019年03月23日 08:34
たしかに記事中に、こうありますね。
「自立歩行や適切な意思疎通ができない要介護5の認定を被災前に受けていた」

 見落としていたけど、そうなんだ。医療より介護の問題ですね。
Posted by 管理人 at 2019年03月23日 08:48
本エントリのケース、”大規模災害時におけるトリアージの適切性”については今後司法判断が下されるのでしょうが、通底するケースとして航空機内のドクターコールを想起しました。

”機内でドクターコールに応じて応急の医療行為をした。ところが結果が芳しくなくミスがあったと訴訟を起こされる。”

ただ、こちらも未だ法的整備は不十分のようです。

なぜ医者は「飛行機の中にお医者さんはいませんか」に手を挙げないのか?医師の本音https://news.yahoo.co.jp/byline/nakayamayujiro/20160804-00060527/

米国のような訴訟大国では”良きサマリア人の法”が定められているようですが、そういう方向に進んでいくのでは。
Posted by 作業員 at 2019年03月23日 09:43
蛇足ですが、点滴は医療行為なので、基本は医療関係者しか施行できないと思います。なので介護関係の施設では、医師とか看護師以外はできないかなと。

在宅医療なんかでは、家族が胃瘻のチューブ交換なんかはしますが。

通常は点滴の交換時間とか決まっていて、看護師とかがルーティーンで仕事してると思うのですが。
そこへ震災が起きて、急病者か大量に運ばれてくる訳ですね。

確かにルーティーンを怠った病院のミスと言えちゃうかもしれませんが。普段10の人員で10の患者に対応してるとして。震災時に100の患者が来て10の人員で対応できるのという話。

ここからは単なるゲスな推測ですが。時間が経って遺族に知恵をつけた輩がいたりとか、遺族に金が必要になったとか。
少なくとも自分の家族に95歳の高齢者がいたとして、災害時を考慮して、訴えようという発想すらないですね。

こういう一部の人の感情や利益を満たすことで、産婦人科や外科になる医師がいなくなって、眼科や耳鼻科や皮膚科に医学生が進みがち、という事態を考え方がいいと思います。
ついでにいうと、こんな裁判を受ける弁護士もね。
Posted by hiro at 2019年03月24日 12:21
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