2018年08月31日

◆ 医療費の二重取り

 医療費の二重取りがなされているという。患者には自己負担を要求し、一方で、健保にも請求する。そういう不正がある。

 ──

 これは朝日新聞の声欄(本日分)に掲載された。
  ・ 夫が救急搬送された。インフルエンザと判明。
  ・ 妻にも予防のため、タミフルの投与。
  ・ 妻のタミフルは保険適用外で、自己負担。
  ・ 後日、通知書で確認したら、健保に請求があった。
   (自分の負担は1割だけと記載されていた。)


 ここでは、二重請求があったことになる。
  ・ 妻本人には、全額自己負担として請求。
  ・ 健保には、自己負担1割・健保9割として請求。


 正しくは? インフルエンザの投薬では、予防には保険が利かないというのが正しいので、全額自己負担が正しい。
 とすると、健保に請求したのは、違法だ。
 ここでは、「予防」と記すことなく、「治療」というふうに虚偽のカルテをこさえたのかもしれない。あるいは、カルテには「予防」と記したまま、カルテと不一致で健保に請求したのかもしれない。

 ──

 ともあれ、こういう不正を防ぐことが必要だ。では、どうやって? 
 いちいち大量の書類をチェックするのは、人手が大変かかるので、無理だ。となると、現実的な方法はただ一つ。電子情報による自動チェックだ。
  ・ 健保の請求の情報は、すでに電子化されているはずだ。
  ・ 個人の支払いの情報は、病院内では電子化されているが、外部には出ない。(患者も知らないし、政府も知らない。)


 そこで、後者の電子情報(病院内で電子化した情報)を、ICカードに記入するといい。同時に、それをネットを通じて集中管理するといい。たとえば、厚労省の「医療個人情報担当課」に集中する。
 その後、この情報を、健保の情報と、自動照合すればいい。この仮定は、ソフトが勝手に照合して、食い違ったところだけを示せばいい。
 ※ 「医療個人情報」を職員が勝手に見ることはできない。
    自動出力されたもの(差分)だけを見ることができる。

 このようにすれば、二重請求がただちに発覚するので、二重請求を阻止することができるだろう。
 ※ 発覚したら処罰することが必要だ。
  (うっかりミスもあるので、初犯は罰金だけにしていいが、
   累犯には、業務停止または保険適用外の処分。)
 
posted by 管理人 at 19:00| Comment(2) | 医学・薬学 | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
ああ、これは結構微妙な例ですね。
タミフルの処方代までこの1割負担になっていたら完全に真っ黒ですが、診察費は1割負担、タミフルは10割負担であればシロの可能性が高いです。この投書には「妻のタミフル代は自費だった」とあるのですよね?

最初から患者がタミフルの予防投与を希望して来院したとすれば、診察費まで含めて10割負担です。
しかし、救急搬送された夫がインフルエンザだった、心配だから診察してくださいと妻がいったので診察した。ここまでは1割負担で合理的です。
その上で夫がインフルエンザであるので心配だからタミフルの予防内服を希望する、ということになればタミフルの薬剤代のみ10割負担になります。
これは混合診療には当たらない、というのが厚生労働省の解釈です。

もう少し情報がないと違法とも合法ともいいがたいケースです。
Posted by とおりがかり at 2018年09月01日 02:40
 記事では診察代や処方代の分は関係なくて、薬剤費の分だけを見ています。
 領収書に明細が書かれているのを見る。診察代や処方代や薬剤費を見る。その後、健保からの通知と照合する。診察代や処方代の分だけなら納得するが、薬剤費の分まで加算されている。3000円弱。

 なお、薬剤費の 10割負担そのものは問題視されていません。納得して支払っています。ただしその額(を含む総額)が、健保からの通知にも計上されていた。
Posted by 管理人 at 2018年09月01日 05:22
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