2016年01月20日

◆ スキーバス事故の原因は 2

 スキーバス事故について、監視カメラによる映像が得られた。ここから謎が生じる。 ──

 スキーバス事故について、監視カメラによる映像が得られた。
  → スキーバス事故 直前の監視カメラの映像公開 NHKニュース
  → バス事故 速度出し過ぎ制御効かなくなったか NHKニュース

 記事にあるように、次のことがわかる。
  ・ バスは蛇行していた。
  ・ ブレーキランプは点灯していた。
  ・ 速度はとても速かった。


 ここで、謎が生じる。
 「ブレーキランプが点灯していたのなら、ブレーキはかかっていたはずだ。ならば、バスは減速していたはずだ。なのに実際には逆に、バスは異常に高速だった。これは矛盾する。どういうことだ?」

 ──

 これについて、先の項目でも論じた。
  → スキーバス事故の原因は?

 ここでは、二つの仮説を出した。
  ・ ブレーキが故障していた。
  ・ アクセルとブレーキを踏み間違えた


 前者は、あり得そうだ。ブレーキが故障していたとすれば、ブレーキランプが点灯しても、ブレーキは作動しない。……とはいえ、これは、速度が非常に高かったことと合致しない。ブレーキが壊れたからといって、高速になるはずがないのだ。少なくとも、エンジンブレーキはかかるはずだから、速度はかなり低速になっていいはずだ。ゆえに、前者はあり得ない。

 後者も、あり得ないだろう。踏み間違えて、アクセルを踏んだのであれば、ブレーキランプが点灯するはずがないからだ。

 ──

 となると、新たに次の可能性がある。
 「アクセルとブレーキを同時に踏んだ」


 これだけが、今回の監視カメラの映像に合致する。
 では、このことが起こったとしたら、運転手はどのような状況にあったか? いくつか考えられる。

 (1) 半覚醒状態

 意識を半ば喪失して、半覚醒状態で、アクセルとブレーキを同時に踏んで、いくらかハンドル操作をした……という可能性がある。
 これは、疲労によって居眠りみたいになったせいかもしれないし、あるいは、もっとひどい状態になったのかもしれない。(高齢者の場合だと、「食後低血圧」という意識喪失状態になることもある。)

 特に、次の例に着目してほしい。
 《 観光バス、高速を蛇行…添乗員がハンドル10分 》
 ツアーの観光バス(乗客42人)が17日、兵庫県・淡路島(淡路市)の高速道路で蛇行し、同乗の女性添乗員が男性運転手(70)のハンドル操作を補助しながら約10分間走行していたことがわかった。
 運転手はこの間、ハンドルを握ったまま、呼びかけにも応じなかったといい、同社などが原因を調べている。
 バスは松山市内を17日午前6時30分に出発し、約4時間後、淡路市内の神戸淡路鳴門自動車道を走行中、蛇行を始めた。
 添乗員が異変に気づき、運転手に声を掛けたが反応があまりなく、休憩予定の室津パーキングエリアを通過。添乗員が脇からハンドルを操作して約10分間走行し、運転手は、添乗員に促されて次の淡路サービスエリアで停車したという。
( → 読売新聞 2016-01-20

 これと似たようなことがあったのかもしれない。

 (2) 初心者のミス

 運転に不慣れな初心者が、ミスをしたあとで、パニック状態になった、ということが考えられる。
 似た例は、下記の「蛇行」の動画にも見られる。





 なお、次の証言もある。
  →  同僚証言「大型バスは不慣れ 仕事回らない」 NHKニュース
 今回の運転手は、大型バスに慣れていないし、本人も運転を厭がっていたそうだ。なのに、会社はろくに研修もしないで、不慣れなまま初めての道路を運転させた。こういう状況では、初心者がミスをして、パニックになることも考えられる。

 (3) アクセル操作ミス

 初心者がミスをしたとして、何のミスをしたのか? ハンドルの操作ミスをしたのか? それで蛇行したのか? そうかもしれないが、ハンドルの操作ミスならば、バスが高速になったことが説明できない。やはり、アクセルの操作ミスだろう。
 では、アクセルの操作ミスとは、何か? 現場の地図を見ると参考になる。




 この地図で、矢ヶ崎山のすぐ南のあたりが、現場だ。
 地図の右の方から来て、下のあたりの九十九折りを通る。このあたりはまだ上り坂だ。その後、九十九折りが終わったあたりから、下り坂になる。そうして北進したあと、ちょっと左へカーブを曲がる。次に、ちょっと右へカーブを曲がる。ここで少しガードレールをこする。そのすぐ先で、左へカーブがある。このカーブを曲がりきれなくなって、北側へはみ出してしまった。(矢ヶ崎山の方向へはみ出した。)
  → 参考図

 こうしても見ると、このあたりでは、ハンドル操作は難しくないとわかる。むしろ、それ以前の九十九折りの方がずっと難しかったはずだ。
 ただし、九十九折りのあとで、坂は上り坂から下り坂になった。当然、バスは急激に加速していったはずだ。
 このとき、運転手はパニックになった。なぜか? こう思ったからだ。
 「バスが急激に加速した。自分は何もアクセルを変えていないのに、バスが勝手に急激に加速した。これはどういうことだ? バスが自動的に異常状態になったのだろう。バスが手に負えなくなった。バスが勝手に暴走した。どうしよう! 大変だ。わからない。どうすりゃいいんだよ! どうすりゃ急激な暴走を止められるんだよ! この気違い暴走バスを何とかしてくれ!」
 こう思って、パニクったのだろう。
 実際には、単に、上り坂から下り坂に転じただけだったのだが、この運転手は、慣れない大型バスで、初めての道を通った。しかも夜間なので、上り坂と下り坂の区別も付かない。単に「バスが勝手に暴走した」とだけ思い込んだのだ。
 つまり、すべては初心者の錯覚から起こったのだ。

 ──

 すぐ上に述べたことが最も妥当だ、と私は推察する。
 そして、そうだとすれば、このような初心者を雇用して、いきなり業務に就かせた会社に、根源的な理由があったことになる。
 そもそも、本人が「不慣れだ」「できない」と言っているのに、「仕事があって人手不足だから」という理由で強引にやらせた会社がおかしい。
 
 ただ、こういうふうに、高齢者に大型バスを運転させる、という傾向は、現在、広く行なわれている風潮であるようだ。薄給で、若い人が来ないので、大型バスやトラックは高齢者ばかり、というような状況になりつつあるようだ。
 また、会社側も、高齢者を雇いたがる傾向があるという。
  ・ 高齢者だと、非正規雇用にできて、社会保険料を少ししか払わずに済む。
  ・ 賃金も低めにできる。
  ・ 高速道路でなく一般道を走れと言っても、素直に従う。

  → http://weekly-net.jp/2014/01/post-2190.html

 要するに、現状は、未熟だったり、体力がなかったりして、大型バスの運転には不向きな高齢者が、やたらとたくさんいる。こういうふうに、会えて危険なことをやらせる傾向がある。
 なぜ? 高齢者は低賃金だからだ。おかげで会社は儲かる。
 もう一つ。小泉改革以来の規制緩和で、やたらとバス会社に参入しやすくなったからだ。このせいで、「安かろう、悪かろう」という粗悪な業者があふれるようになった。

 結局、粗悪な業者を蔓延させて、「安かろう、悪かろう」という形で、「安価で危険なバス」を蔓延させたという、政府の制度そのものが、バスを危険にさせたことになる。

 規制緩和は、それ自体では、悪くはない。ただし、規制緩和をするのであれば、それまであった「規制にともなう安全対策」もまた緩和されるということを理解して、何らかの安全強化策をとるべきだった。
 なのに、単に「規制緩和をすればいい」とだけ思って、暗然対策をないがしろにした。……こういう、おめでたい「市場原理ですべてうまく行く」という単細胞な発想こそ、状況を危険にした根本原因だろう。

 私としては、「安全」というカテゴリを設けるほど、安全意識の重要性を、常日頃から考えている。しかし政府には、そういう安全意識がない。単に「市場原理でOK」とだけ思い込んでいる。ここが事故の根源であろう。



 【 関連項目 】

  → 粗悪業者を減らせ(スキーバス)
posted by 管理人 at 23:55| Comment(24) | 安全・事故 | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
車両の故障ということは考えられませんか?
祇園の事故でもてんかん発作を起こしている筈の人がクラクションを鳴らしながらハンドル操作はしていたというので、タクシーに追突した時にブレーキの故障とスロットルが開きっぱなしになる故障が併発したのではないかと思っています。
どちらのケースも死人に口無しで全て運転手に責任を押し付けて車両は調べないんでしょうね。
Posted by クルマ好き at 2016年01月21日 06:51
車両の故障なら、ギア・ダウンや、パーキングブレーキという手もある。また、蛇行するのもおかしい。
 あと、アクセルとブレーキがぴったり同時に故障するという可能性は、まずあり得ない。
 また、アクセルがおかしいだけなら、クラッチを切ればいいのであって、高速走行になるはずがない。

 どう考えても、機械の異常では複合状態を説明できない。複合状態を説明できるのは、人的異常だけ。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 07:20
映像を見た有識者のコメントがどれもイケてないですが、ブレーキペダルの下に異物が挟まって、深く踏み込めない状況があったのでは、とのコメントがありました。たしかにそうなるとブレーキランプは点灯するが、ブレーキは十分に効かない状態にはなる。それと、アクセルワイヤー不良等でスロットルが戻らない状況が複合してしまった。
でも何故、運転手から「伏せろ」とか「危ない」とか声が上がらなかったのか。クラクションを鳴らすなどして危険をアピールしなかったのか。
奥歯にモノが挟まった状態です。
Posted by 菊池 at 2016年01月21日 09:07
乗っている車で、アクセルが戻らなくなった経験があります。油が固くなっていました。
運転に余裕をもたせるため、オートマチックの大型バスがよりふえることでしょう。
Posted by senjyu at 2016年01月21日 11:20
ブレーキペダルの間に突然異物が挟まることはわりとあります。座席の横に置いてあった書類がカーブで足元に落ちるとか。
しかし、スロットルが戻らなくなる症状は、突然起こることは考えにくいのですがね。起こるなら、高速道路走行時に起こっていてもおかしくない。基本油圧制御ですが、ペダル付近はいまもワイヤーじゃないですかね。
Posted by 菊池 at 2016年01月21日 12:41
大型車両は、ブレーキが加熱して、ブレーキが効かなくなる現象(フェード現象)が起こり易い。

※ブレーキ面積は、代表寸法の2乗に比例しますが、重量≒体積は3乗に比例するため。

下り坂では、適切に排気ブレーキ(エンジンブレーキを強化する装置)や、リダータ(電磁力などでブレーキを補助する装置)を使わないと、フェード現象でブレーキペダルを踏んでも、ブレーキが効かなくなります。

大型車になれていない運転手ならば、そういう理由なのではないでしょうか。
Posted by HH at 2016年01月21日 13:50
あくまで想像ですが、現場は長い九十九折の「上り」が終わった後の「下り」が始まって約1キロ地点ですので、フェードは起こらないのではないでしょうか。
峠の走り屋なら、稀に「上り」でフェードを起こすことはありますが、峠頂上付近の監視カメラの映像を見る限り、フェードを起こすような走行には見えないと思います。
新たに気になったのは、カーブを曲がりながら(蛇行しながら)ブレーキを踏んでいる点ですね。運転のセオリーとして、ブレーキは直線で踏むということがありますよね。大型バスに慣れていようがいまいが、この点は関係ないと思います。
やはりパニック状態だったのかな。
Posted by 菊池 at 2016年01月21日 14:24
転落時のギアはニュートラルだったそうです!
何故にニュートラル??ありえない。
もしかして、亡くなった運転手はペーパードライバー?
Posted by 菊池 at 2016年01月21日 14:35
> 大型車両は、ブレーキが加熱して、ブレーキが効かなくなる現象(フェード現象)が起こり易い。

 ブレーキの過熱については、すでに前回の項目で論じています。
  → http://openblog.meblog.biz/article/26878254.html

 (8) で仮説を出してから、(A) で疑問符を付けています。否定しきれたわけじゃないのですが。
 【 追記2 】 では、ブレーキ痕がなかったとも記しているので、ブレーキをかけた状態というより、アクセルを踏んでいる状態だと思えます。

> 現場は長い九十九折の「上り」が終わった後の「下り」が始まって約1キロ地点ですので、フェードは起こらないのではないでしょうか。

 そうですね。前述の通り。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 18:46
> 何故にニュートラル??ありえない。

 本項 (3) で述べたように、「バスが異常状態になって、スロットルが開きっぱなしになった」と思ったならば、クラッチを切って、ニュートラルにして、加速を止めようとするでしょう。
 逆に言えば、ニュートラルであることから、「バスが異常状態になって、スロットルが開きっぱなしになった」と思った(勘違いした)という推察が、補強されます。まず間違いなく、(3) でしょう。つまり、「上り坂から下り坂になったときの、運転手の勘違い」が原因でしょう。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 18:49
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 20:33
ほお、管理人氏は直接的には運転手要因を最大と考えてるのね
 まあ故障と並んで、フェードやエア抜けが遡上に挙がっているので、「直接要因は運転手」も悪くないね
 V見た後なら、故障かエア抜けなどかの二つに絞られたようなものだからね

 そんな中「まず間違いなく、「上り坂から下り坂になったときの、運転手の勘違い」が原因」とはまた
 これはなかなかおもしろい賭にでましたね

 いや、嫌らしい賭かな?
 肯定も否定も、悪魔の証明に近しい。事故の最終報告がどのように出ても、この賭を完全には否定し得ないからね
 否定に近い故障要因と出ても、「下りと認識していたら、崖ではなく斜面のある側に車体を当てて早期に止めるだろう」などと、言い様はいくらでもあるからね
 実際、「
  >車両の故障なら、ギア・ダウンや、パーキングブレーキという手もある。
  >また、蛇行するのもおかしい。あと、アクセルとブレーキがぴったり同時に
  >故障するという可能\性は、まずあり得ない。また、アクセルがおかしいだけなら、
  >クラッチを切ればいいのであって、高速走行になるはずがない。どう考えても、
  >機械の異常では複合状態を説明できない。複合状態を説明できるのは、人的異常だけ。」

 やれやれ。どんな故障も、最終的には運転手の対応で解決できることが前提になってしまっているね

 はてさて、故障だとしてどれだけのベテランが適切な対処できるだろうかね
 ぼくの友人にも大型トラック運転手がいるが、なってみないと分からん、上手く切り抜けても偶然かもしれない、そもそもそのような訓練などしないしそうそうできないと言っていたね

 管理人氏、あなたの周りにも業務運転手はいるだろう? 一度話を聞いてみたらどうかな
 なにちょっとした世間話に、いま話題のバス事故をネタにして振ればいいだけさ
Posted by 通りすがり at 2016年01月21日 20:35
>アクセルとブレーキがぴったり同時に故障するという可能性は、まずあり得ない。
それは祇園の事故のことです。バスの件はアクセルに異常は無かったと思っています。祇園の場合は暴走の前に追突事故を起こすという特殊なケースがあるので、その時に壊れたのでは?と思った次第です。
朝刊を見た時点では、ブレーキランプは点いていた様なのでブレーキ操作をしていたのは間違い無さそうで、だったら故障じゃないかと思っていました。車速が上がったのはバスの車重と下り急勾配が原因。乗用車でも下りの急勾配では3速/5MTのエンブレでも80km/hは超えます。

ただ、仕事から帰ってきてから読んだ別の新聞社のニュースではギアがNになっていたとか書かれていたので、それが本当ならフットブレーキの使い過ぎなのかなとも思ったのですが、いくら大型バスでもあの距離でブレーキが効かなくなるの?とは思います。
Posted by クルマ好き at 2016年01月21日 20:58
> バスの件はアクセルに異常は無かったと思っています。

 そうですね。アクセルに異常はなかった。私もそう思います。
 しかしながら、ブレーキが正常だったとすれば、止まらないことゆえ、アクセルは過剰状態だったことになる。
 アクセルが壊れていないのに、アクセルは過剰状態だった。これはすなわち、運転手のアクセル操作が間違いだった、ということになります。論理的結論。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 21:29
> やれやれ。どんな故障も、最終的には運転手の対応で解決できることが前提になってしまっているね
> はてさて、故障だとして

 勘違いしているようですが、ちゃん話を読んでください。
 さまざまな証拠から、「故障はなかった」ということが結論されています。「機械的な異常はなかったのに、バスの運行は異常だった」ということが結論されます。ここから、「機械ではなくて人的な異常があった」というふうに推論されます。

 あなたは「故障があった」ということを前提にしていますが、「故障はなかった」というふうに論証しているのが、本項や前の項目です。きちんと論理を追って下さい。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 21:32
運転者は初心者なのかな?

確かに12m級のバスに関しては初心者と言えるが、経歴では7m級のバスの経験は十分
持っていたので、初心者と言える部分は、駐車時の操作とか、狭隘地でのすれ違いとか
取り回しの部分に限定されるのではないでしょうか?
普通車を含めて運転の経歴は十分にあれば、上りから下りになって車速が上がるのは
経験上わかるし、それで暴走と思い込むとは思えないですね。

事故のときにエンジンは動いていたのでしょうか?もしトラブルでエンジンが止まった
ならば、(止まりそうな状態になったら)ギヤを抜くといった行動に出てもおかしくな
いでしょうか、またその場合、ブレーキのバキュームサーボのアシストがなくなり、
十分なブレーキ力が確保できない可能性があります。
・・・大型バスのブレーキアシストてどうなっているんだろう?
Posted by 通行人です at 2016年01月21日 21:57
>ブレーキが正常だったとすれば

ですから、ブレーキは効かない状態だったのではと言っています。
現場は下り勾配ですから、1kmもブレーキが効かない状態なら80km/hは超えるますね。
下り勾配で車速を上げるのにアクセルなど要りません。
しかもギアがNならなおさらです。
ついでに、Nなら人的な異常があってアクセルを踏みまくったところでエンジンによる加速はしませんね。

とは言っても、夕刊ではメーカーの人が立ち会ってブレーキに異常は無かったと書かれています。
いろいろな新聞の情報を纏めると、
・監視カメラでブレーキランプが点いているので、ブレーキの操作はしていたらしい
・現場にブレーキ痕は無かった
・ギアはNなのでエンジンでは加速していない(衝突した時に抜けただけかもしれませんが)
これらから運転手が慌てたというのは考え難いように思えます。センターを割っていたのは運転手に異常があったわけではなく、ぶつけるまいと頑張っていたのでは?と推測します。
Posted by クルマ好き at 2016年01月21日 22:30
> ですから、ブレーキは効かない状態だった

 フェードが起こるのは、下り坂がずっと続いてブレーキをずっと続けたあとです。フェードが起こるとしても、最初からずっとフェードが起こっていたということはありえません。したがって最初はアクセルによる加速があったはずです。最後に N だったからといって、ずっと N だったことにはなりません。
 たぶん、ずっとアクセルを踏み続けて、最後だけ N にしたのでしょう。
 フェードが起こったかどうかは不明ですが、当初はアクセルを(上り坂のときと同じように)ずっと踏み続けていたはずだ、というのが私の考えです。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 22:50
> 大型バスのブレーキアシストてどうなっているんだろう?

 下り坂ではブレーキを使うとフェードが発生するので、ブレーキは使いません。基本は、エンジンブレーキ。

 ディーゼルの場合、スロットルがないので、エンジンブレーキがあまり利きません。
  → http://j.mp/1KsHuFA

 そこでディーゼルは、エンジンブレーキのかわりに、排気ブレーキを使います。
  → http://j.mp/1npBoRw

 排気ブレーキの使い方をろくに知らないと、事故を起こすでしょう。そういうことだったのかもね。
 というか、そもそも、そこが下り坂だったと気づいていないっぽい。単に「エンジンが暴走した」とだけ認識(錯覚)していたっぽい。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 22:58
減速機構は正常、ギアはニュートラル、下り坂。

ガソリンエンジンの普通乗用車でも燃費目的か、高いギアやニュートラルで下り坂を下る人はいます。それでもシフトダウンによるエンジンブレーキは使いやすいです。
80km/hを5MTなら2nd-5thまでカバーできます。クロスレシオってやつですね。

一方、大型ディーゼルエンジンは低回転でトルクが出るのでギア比の設定が高く、エンジンブレーキが効きにくいです。しかも許容回転幅が狭いためクロスレシオのギアになっているので、高いギアと低いギアの差は小さいでしょう。そのためフットブレーキできちんと減速してからシフトダウンしないとオーバーレブしかねません。

その対策として手動スイッチの排気ブレーキとリターダーがあります。ただ排気ブレーキは振動が激しくなるようなので、眠っている乗客を起こさないため「使うな」と指導された可能性があります。

いずれ憶測でしかありませんが、乗客を居心地よく睡眠してもらうためにニュートラルギアでの走行=フットブレーキを多用した優しさが裏目に出たのかもしれません。
Posted by 京都の人 at 2016年01月21日 23:01
まあ、フェードが発生したとしても、排気ブレーキは生き残っているんだから、高速走行になるはずがないでしょう。

 機械の故障についてまとめると……
  ・ アクセル系の暴走ならば、ブレーキで止まれる。(アクセルとブレーキをともに踏むと、ブレーキの力の方が強い。)/また、ギアをニュートラルにすることで、暴走を止めることもできる。
  ・ ブレーキがフェードになった可能性もあるが、最初からフェードになるはずがないので、なるとしたら最後のころだけ。しかしその途中では、排気ブレーキが利くはずだから、(アクセルを踏まない限り)高速走行になるはずがない。排気ブレーキが効いている限りは、事故にならない。
  ・ 排気ブレーキが壊れたならば、ブレーキで急制動すればいいだけ。

 ──

 以上からして、「アクセル・ブレーキ・排気ブレーキ」のすべてが同時に異常を起こした」という場合だけが、事故を成立させる。
 そして、そのような複合的な異常を起こす理由は、たった一つしかない。機械がすべて同時に故障したのではなく、人間がすべて同時に誤操作した(パニック状態になった)ということだ。
 未経験の初心者が、初めての道路を通ったならば、こういうことは十分に起こりうる。しかも、上り坂から下り坂に転じたことが(夜間で)わからなければ、なおさらだ。
 かくて、下り坂による加速を、エンジンの暴走だと《 錯覚 》して、事故に至った。
Posted by 管理人 at 2016年01月21日 23:22
その通り運転手のみが要因の可能\性も十\分ある。しかしなから、いま報道を通じて知り得る範囲で断言する意味もないと思うけどね、そこが管理人氏ということなのだろうけれども

>さまざまな証拠から、「故障はなかった」ということが結論
>「機械的な異常はなかったのに、バスの運行は異常だった」ということが結論

 管理人氏の推論だね。公の機関は結論をまだ出していないんだ

>あなたは「故障があった」ということを前提にしています

 していないんだ、そこは分からないというのがいまのぼくなんだ
 ぼくの主旨はね、故障要因があったとしても、最終的に管理人氏は運転手要因としてしまうのではないか? という点なんだ
 何故その点にこだわるかというと、「機械の異常では複合状態を説明できない。複合状態を説明できるのは、人的異常だけ。」というコメントなんだ
 現段階で、外野が憶測するのはぼくもいいと思うんだ。でも断言する必要は全くないという立場なのさ

 まあでもそこはもういいんだ

 管理人氏は故障はなかったと、自身の中で結論されているわけだからね…
Posted by 通りすがり at 2016年01月22日 06:19
>ずっと N だったことにはなりません。
当たり前です。それまでずっと上り勾配だったのにNで上れる筈がありません。
それに、私はフェードも「たった1kmで起こるの?」と言ってますね。
なんだか管理人様はアベ過ぎる状態になっておられるようですので、この件ではもう発言を控えさせていただきます。
Posted by クルマ好き at 2016年01月22日 06:59
> ずっと上り勾配だったのにNで上れる筈がありません。

 「ずっと N 」は、上り坂でなく、下り坂に限った話です。
Posted by 管理人 at 2016年01月22日 07:51
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